“4·17”处所铁路嫩黑线货品列车脱轨铁路交通较大事故观察处理情况通告

2025年4月17日15时45分，由星火乡站开往嫩江站的30816劣货品列车运转至嫩黑线星火乡站至依克特站间139公里950米处，机后1至27位车辆脱轨并形成1名路外人员死亡，构成铁路交通较大事故。

事故发生后，国家铁路局，黑龙江省委、省当局高度重视，相干领导同志作出批示和事情安排，国家铁路局派收事情组赶赴现场指导应抢救济和事故观察等事情。沈阳铁路监视管理局、黑龙江省当局有关部门，黑河市委、市当局，我国铁路哈尔滨局集团有限公司、黑龙江省铁路集团有限责任公司有关负责同志赶赴现场指导应抢救济事情。

依占有关法律法规，沈阳铁路监视管理局构造黑龙江省应急管理厅、黑河市公安局、嫩江市公安局、哈尔滨铁路安全监视管理办公室等有关单元建立事故观察组，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济丧失和有关单元情况，认定了事故的性子、责任，提出了事故整改和防范措施建议。

现将有关情况通告如下：

一、事故基本情况

1.事故表面

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2025年4月17日15时45分，由星火乡站开往嫩江站的30816劣货品列车（黑龙江省嫩江铁路有限责任公司配属DF4型7782号机车担当牵引任务，我国国家铁路集团有限公司配属车辆，列车编组27辆、总重2520吨、计长34.9）因折角塞门被机车乘务员关闭后忘记翻开，导致列车制动力不足并放飏，当列车运转至嫩黑线星火乡站至依克特站间139公里950米处（时速121公里/小时），机后1-27位车辆脱轨并形成1名路外人员死亡。经救济，4月19日10时58分开通线路，中断嫩黑线铁路行车43小时13分。构成铁路交通较大事故。

2.相干单元基本情况

黑龙江省嫩江铁路有限责任公司是黑龙江省铁路集团有限责任公司控股的铁路运输企业，于2015年8月25日获得铁路货品运输许可。

二、应急处置情况

事故发生后，黑龙江省嫩江铁路有限责任公司马上启动应急相应，开展应急处置事情。我国铁路哈尔滨局集团有限公司马上启动应急相应，参加事故应急处置事情。经救济，4月19日10时58分恢复嫩黑线铁路行车。

三、事故酿成的人员伤亡和直接经济丧失

事故形成1人死亡、直接经济丧失716.02万元。

4、事故发生原因、性子和责任认定

（一）事故原因

1.列车脱轨原因

（1）学习司机违规关闭机车与机后一位车辆折角塞门。在司机进行机车制效果实验过程当中，学习司机违规关闭机车与机后一位车辆折角塞门，且在实验竣事后仅恢复了机车折角塞门，漏开机后一位车辆折角塞门，导致车辆的自动制效果未能到场全列车制动系统。违反《铁路技术管理规程》第202条之规定。

（2）车站值班员未按规定进行大略实验。列车在星火乡站始发开车前，车站值班员未按规定在列车尾部进行大略实验,未认真检查确认列车最后一辆车是否发生制动感化。违反《铁路技术管理规程》第213条、《铁路机车操作法则》第15条和星火乡站《站细》第37条之规定。

（3）司机未按标准进行列车制效果大略实验。始发前司机进行列车制效果大略实验过程当中，没有认真确认并实时发现列车管充、排风时候非常，从而没有发现折角塞门处于关闭状态。违反《铁路机车操作法则》第15条之规定。

（4）企业未按规定加装列尾装置。黑龙江省嫩江铁路有限责任公司自2009年开始启用列尾装置，后因设备老化、资金紧张，2018年停用了列尾装置。在本次事故中丧失了列车尾部风压实时监测手段和列车制动生效放飏后的帮助排风制动手段。违反《铁路技术管理规程》第194条之规定。

综上，30816劣货运列车在星火乡站始发开车时由于机后一位车辆折角塞门关闭，致使列车运转中制动生效，经过连续的下坡道,列车运转速率凌驾线路允许速率（60公里/时）并连续上升至121公里/时，最终导致列车脱轨倾覆。

2.路外人员死亡原因

蒋某某在线路旁被脱轨倾覆车辆撞压身亡。

（二）事故性子和责任认定

依据《铁路交通事故应抢救济和观察处理条例》第十一条和《铁路交通事故观察处理法则》第十条之规定，该起事故是一路责任铁路交通较大事故。

依据《铁路交通事故观察处理法则》第五十一条之规定，定黑龙江省嫩江铁路有限责任公司负该起事故的悉数责任。

五、对事故相干责任人员的处理建议

（一）司法构造已采取刑事逼迫措施人员

司机佟某、学习司机徐某某、车站值班员李某已被司法构造依法采取刑事逼迫措施。

（二）对其他负有事故责任人员的处理建议

1.黑龙江省铁路集团有限责任公司总经理，负有领导责任，基于任该职不到一个月，给予警告处分；

2.黑龙江省铁路集团有限责任公司副总经理、安全总监负责主管安全监察事情，负有领导责任，给予记大过处分；

3.黑龙江省铁路集团有限责任公司副总经理负责主管运输生产事情，负有领导责任，给予记大过处分；

4.黑龙江省嫩江铁路有限责任公司董事长负责周全事情，负有领导责任，给予记大过处分并免职；

5.黑龙江省嫩江铁路有限责任公司副董事长、总经理负责行政管理事情，负有领导责任，给予降级处分；

6.黑龙江省嫩江铁路有限责任公司副总经理负责安全管理事情，负有领导责任，给予罢免处分。

7.黑龙江省铁路集团有限责任公司运输管理部部长负责运输管理事情，负有领导责任，给予记过处分；

8.黑龙江省嫩江铁路有限责任公司动力部部长负责动力部周全事情，负有领导责任，给予罢免处分；

9.黑龙江省嫩江铁路有限责任公司应急管理部部长负责安全监察周全事情，负有领导责任，给予罢免处分；

10.黑龙江省嫩江铁路有限责任公司运输管理部部长负责运输管理部周全事情，负有领导责任，给予罢免处分；

责令黑龙江省嫩江铁路有限责任公司、黑龙江省铁路集团有限责任公司、黑龙江省群众当局国有资产监视管理委员会依据干部管理权限和相干规定对其他10名负有事故责任人员予以严峻处理。处理情况报沈阳铁路监视管理局备案。

六、事故防范和整改措施建议

1.筑牢安全理念，落实主体责任。深切学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要叙述和重要指示批示精力，坚持“群众至上、性命至上”，牢固树立安全进展理念，进一步提高政治站位，强化底线思维、红线意识，聚焦铁路运输安全关键环节，以安全生产治本攻坚三年行动为抓手，抓细抓实铁路安全生产各项事情，保证群众群众性命财产安全。

2.健全规章制度，严峻作业纪律。深切贯彻落实《安全生产法》及相干法规请求，健全安全生产管理制度和标准化作业体系，动态更新岗亭责任清单及操作规程，针对列车在连续下坡道与小曲线半径复合区段的非凡工况特征，进一步优化制动系统贯通实验规程，提升列车在复杂线路条件下的制动可靠性。强化企业主体责任落实，构建全链条管控机制，凸起双重防备机制建设与全员安全生产责任制衔接。完善常态化监视考核机制，对违章关闭折角塞门等行为实行“零容忍”问责，确保规章制度落实到下层。

3.加大安全投入，创新管理方式。一是加大安全生产投入，加速铁路公用设备设施更新改造，确保现场设备安全可靠运转，增加科技保安全投入，货品列车要挂列尾装置。二是加强信息平台建设，实现铁路运输安全监控信息化管理和现场作业的实时化盯控，约束现场作业人员违章违游记为。三是创新管理形式，在现有管理基础上，要研究探索专业委托等多元化管理方式，弥补自身专业管理本领不足的成绩。

4.加强人才引进，提高部队素质。处所铁路单元要加强专业部队建设，建立人员培训培育种植提拔建设规划，补充专业人才缺口，提高专业人员在管理层的占比，实在解决人员素质低的成绩。一是加大专业人才引进，从管理层到现场作业人员，要增加铁路专业人员占比，提高专业化作业质量。二是扩大培训方式，通过引进、培育种植提拔、交流、挂职等多种方式，加强人才部队建设，提升专业管理力量，构成梯队式管理，保证处所铁路专业管理人员可连续进展。

5.夯实属地责任，强化安全监管。处所群众当局及有关部门要认真推行属地管理责任，全力维护处所铁路安全生产情势稳定。一是明白嫩江处所铁路属地管理部门，落实好处所当局属地管理责任。二是实在承担起处所铁路监管职责，加强对铁路运营安全的管控。三是构造对黑龙江省铁路集团有限责任公司运营铁路进行周全综合安全评价，实时发现并消弭事故隐患。四是加强对处所铁路运输企业监视检查，督导企业安全生产主体责任落实。五是兼顾推进“资金保证-风险防控-技术进级-机制完善”全链条攻坚，保证处所铁路安全进展水平连续提升。

发布于：上海市