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“4·17”地方铁路嫩黑线货物列车脱轨铁路交通较大事故调查处理环境公告

2025年4月17日15时45分，由星火乡站开往嫩江站的30816次货物列车运行至嫩黑线星火乡站至依克特站间139公里950米处，机后1至27位车辆脱轨并造成1名路外人员逝世亡，构成铁路交通较大事故。

事故产生后，国家铁路局，黑龙江省委、省政府高度注重，相关向导同志作出批示和工作安排，国家铁路局派收工作组赶赴现场指导应抢救济和事故调查等工作。沈阳铁路监督经管局、黑龙江省政府有关部门，黑河市委、市政府，我国铁路哈尔滨局团体有限公司、黑龙江省铁路团体有限义务公司有关负责同志赶赴现场指导应抢救济工作。

根占有关法律法规，沈阳铁路监督经管局构造黑龙江省应急经管厅、黑河市公安局、嫩江市公安局、哈尔滨铁路安全监督经管办公室等有关单位成立事故调查组，查清了事故产生的经过、原因、应急处理、人员伤亡、直接经济丧失和有关单位环境，认定了事故的性质、义务，提出了事故整改和防范措施发起。

现将有关环境公告如下：

一、事故基本环境

展开盈余 86 %

1.事故表面

2025年4月17日15时45分，由星火乡站开往嫩江站的30816次货物列车（黑龙江省嫩江铁路有限义务公司配属DF4型7782号机车担当牵引使命，我国国家铁路团体有限公司配属车辆，列车编组27辆、总重2520吨、计长34.9）因折角塞门被机车乘务员关闭后忘记打开，导致列车制动力没有敷并放飏，当列车运行至嫩黑线星火乡站至依克特站间139公里950米处（时速121公里/小时），机后1-27位车辆脱轨并造成1名路外人员逝世亡。经救济，4月19日10时58分开通线路，中断嫩黑线铁路行车43小时13分。构成铁路交通较大事故。

2.相关单位基本环境

黑龙江省嫩江铁路有限义务公司是黑龙江省铁路团体有限义务公司控股的铁路运输企业，于2015年8月25日获得铁路货物运输许可。

二、应急处理环境

事故产生后，黑龙江省嫩江铁路有限义务公司立即启动应急相应，展开应急处理工作。我国铁路哈尔滨局团体有限公司立即启动应急相应，参加事故应急处理工作。经救济，4月19日10时58分恢复嫩黑线铁路行车。

3、事故造成的人员伤亡和直接经济丧失

事故造成1人逝世亡、直接经济丧失716.02万元。

四、事故产生原因、性质和义务认定

（一）事故原因

1.列车脱轨原因

（1）进修司机违规关闭机车与机后一名车辆折角塞门。在司机进行机车制效果试验过程当中，进修司机违规关闭机车与机后一名车辆折角塞门，且在试验结束后仅恢复了机车折角塞门，漏开机后一名车辆折角塞门，导致车辆的自动制效果未能加入全列车制动系统。违反《铁路技术经管规程》第202条之划定。

（2）车站值班员未按划定进行简略试验。列车在星火乡站始发开车前，车站值班员未按划定在列车尾部进行简略试验,未认真检查确认列车末了一辆车是否产生制动感化。违反《铁路技术经管规程》第213条、《铁路机车操作规则》第15条和星火乡站《站细》第37条之划定。

（3）司机未按尺度进行列车制效果简略试验。始发前司机进行列车制效果简略试验过程当中，没有认真确认并实时发明列车管充、排风时间异常，从而没有发明折角塞门处于关闭状态。违反《铁路机车操作规则》第15条之划定。

（4）企业未按划定加装列尾装配。黑龙江省嫩江铁路有限义务公司自2009年最先启用列尾装配，后因设备老化、资金紧张，2018年停用了列尾装配。在本次事故中丧失了列车尾部风压实时监测本领和列车制动生效放飏后的辅助排风制动本领。违反《铁路技术经管规程》第194条之划定。

综上，30816次货运列车在星火乡站始发开车时由于机后一名车辆折角塞门关闭，致使列车运行中制动生效，经过连续的下坡道,列车运行速度超过线路同意速度（60公里/时）并连续上升至121公里/时，最终导致列车脱轨倾覆。

2.路外人员逝世亡原因

蒋某某在线路旁被脱轨倾覆车辆撞压身亡。

（二）事故性质和义务认定

根据《铁路交通事故应抢救济和调查处理条例》第十一条和《铁路交通事故调查处理规则》第十条之划定，该起事故是一起义务铁路交通较大事故。

根据《铁路交通事故调查处理规则》第五十一条之划定，定黑龙江省嫩江铁路有限义务公司负该起事故的悉数义务。

5、对事故相关义务人员的处理发起

（一）司法构造已采取刑事逼迫措施人员

司机佟某、进修司机徐某某、车站值班员李某已被司法构造依法采取刑事逼迫措施。

（二）对其他负有事故义务人员的处理发起

1.黑龙江省铁路团体有限义务公司总经理，负有向导义务，基于任该职没有到一个月，赋予警告处罚；

2.黑龙江省铁路团体有限义务公司副总经理、安全总监负责主管安全监察工作，负有向导义务，赋予记大过处罚；

3.黑龙江省铁路团体有限义务公司副总经理负责主管运输生产工作，负有向导义务，赋予记大过处罚；

4.黑龙江省嫩江铁路有限义务公司董事长负责周全工作，负有向导义务，赋予记大过处罚并褫职；

5.黑龙江省嫩江铁路有限义务公司副董事长、总经理负责行政经管工作，负有向导义务，赋予降级处罚；

6.黑龙江省嫩江铁路有限义务公司副总经理负责安全经管工作，负有向导义务，赋予撤职处罚。

7.黑龙江省铁路团体有限义务公司运输经管部部长负责运输经管工作，负有向导义务，赋予记过处罚；

8.黑龙江省嫩江铁路有限义务公司动力部部长负责动力部周全工作，负有向导义务，赋予撤职处罚；

9.黑龙江省嫩江铁路有限义务公司应急经管部部长负责安全监察周全工作，负有向导义务，赋予撤职处罚；

10.黑龙江省嫩江铁路有限义务公司运输经管部部长负责运输经管部周全工作，负有向导义务，赋予撤职处罚；

责令黑龙江省嫩江铁路有限义务公司、黑龙江省铁路团体有限义务公司、黑龙江省群众政府国有资产监督经管委员会根据干部经管权限和相关划定对其他10名负有事故义务人员予以严峻处理。处理环境报沈阳铁路监督经管局立案。

6、事故防范和整改措施发起

1.筑牢安全理念，落实主体义务。深入进修贯彻习近平总书记关于安全生产的紧张论述和紧张指导批示精力，保持“群众至上、生命至上”，牢固建立安全发展理念，进一步提高政治站位，强化底线思维、红线认识，聚焦铁路运输安全枢纽环节，以安全生产治标攻坚三年举措为抓手，抓细抓实铁路安全生产各项工作，保证群众群众生命产业安全。

2.健全规章轨制，严峻作业规律。深入贯彻落实《安全生产法》及相关法规要求，健全安全生产经管轨制和尺度化作业体系，动态更新岗亭义务清单及操作规程，针对列车在连续下坡道与小曲线半径复合区段的特殊工况特性，进一步优化制动系统领悟试验规程，提升列车在复杂线路条件下的制动可靠性。强化企业主体义务落实，构建全链条管控机制，突出两重防备机制建设与全员安全生产义务制衔接。美满常态化监督考核机制，对违章关闭折角塞门等行为实施“零容忍”问责，确保规章轨制落实到基层。

3.加大安全投入，创新经管方式。一是加大安全生产投入，加快铁路公用设备办法更新改造，确保现场设备安全可靠运行，增加科技保安全投入，货物列车要挂列尾装配。二是增强信息平台建设，完成铁路运输安全监控信息化经管和现场作业的实时化盯控，约束现场作业人员违章违纪行为。三是创新经管形式，在现有经管底子上，要研究探索专业托付等多元化经管方式，弥补本身专业经管能力没有敷的问题。

4.增强人材引进，提高部队素质。地方铁路单位要增强专业部队建设，建立人员培训培育种植提拔建设计划，增补专业人材缺口，提高专业人员在经管层的占比，切实解决人员素质低的问题。一是加大专业人材引进，从经管层到现场作业人员，要增加铁路专业人员占比，提高专业化作业质量。二是扩展培训方式，通过引进、培育种植提拔、交换、挂职等多种方式，增强人材部队建设，提升专业经管力量，形成梯队式经管，保证地方铁路专业经管人员可连续发展。

5.夯实属地义务，强化安全监管。地方群众政府及有关部门要认真推行属地经管义务，尽力维护地方铁路安全生产情势波动。一是明确嫩江地方铁路属地经管部门，落实好地方政府属地经管义务。二是切实负担起地方铁路监管职责，增强对铁路运营安全的管控。三是构造对黑龙江省铁路团体有限义务公司运营铁路进行周全综合安全评估，实时发明并消弭事故隐患。四是增强对地方铁路运输企业监督检查，督导企业安全生产主体义务落实。五是统筹促进“资金保证-风险防控-技术进级-机制美满”全链条攻坚，保证地方铁路安全发展水平连续提升。

本期资深编辑 周玉华

发布于：上海市